文章简介

出版社:中国骨与关节杂志

作   者:穆浩然 左冬青 蔡郑东

编   号:

年   份:2020    点击量:95

文章摘要

尤文肉瘤(Ewings sarcoma)是一种常见于儿童和青少年的恶性肿瘤。1921年,由Ewing最先报道。尤文肉瘤患者的平均年龄为15岁,发病率约为2.93/百万人,占原发骨肿瘤的16%,与骨肉瘤、软骨肉瘤一起被称为三种最常见的骨肿瘤。尤文肉瘤的起源尚不清楚,根据目前的研究,尤文肉瘤被归类为“尤文肉瘤家族”(Ewings sarcoma family of tumorsESFT)。尤文肉瘤好发部位为骨盆、股骨及胸壁骨,而其中骨盆尤文肉瘤占总数的20%30%

 

19世纪60年代以前,尤文肉瘤的治疗主要通过放疗和外科手术,其中放疗是其标准治疗方式,但当时生存率不超过10%。随着化疗的应用,尤文肉瘤患者生存率有了较大的提高,目前其5年生存率接近60%。对于复发患者的惟一预后因素是愈发时间,初始诊断后2年复发者,相对来说预后较好,局部复发患者5年生存率13%30%,但全身或合并其它肿瘤复发患者预后较差。绝大部分尤文肉瘤对放疗敏感,但肿瘤的体积、部位以及复发转移情况依然影响尤文肉瘤的预后效果的因素,肿瘤体积<100ml或无转移病灶的患者预后相对较好,而中轴骨部位的肿瘤例如骨盆、脊柱及骶骨等,患者预后较差,5年生存率约30%,复发患者的生存率更低。骨盆尤文肉瘤通常诊断时体积较大,周围重要组织及器官具有较高的敏感性,远处转移的可能性较大,骨盆尤文肉瘤的治疗仍充满挑战。制约骨盆尤文肉瘤预后的因素也有很多,Chen等对骨盆尤文肉瘤患者的回顾性分析认为,年龄、种族、肿瘤分期和是否手术是骨盆尤文肉瘤的独立预后因素,而性别、肿瘤大小和是否放疗则不是重要的危险因素。因此,对于骨盆尤文肉瘤的患者,如何提高其生存率和生活质量是目前治疗研究的重点,笔者现就骨盆尤文肉瘤治疗的进展综述如下。


一、化学治疗现状及探索

化疗是尤文肉瘤中最重要的方法之一,通过以化疗为主的综合治疗可以治愈50%以上非转移性尤文肉瘤患者。目前常用的化疗药物有甲氨蝶呤(methotrexateMTX)、阿霉素(adriamycinADM)、环磷酰胺(cyclophosphamideCTX)、异环磷酰胺(ifosfamideIFO)以及依托泊苷(etoposideVP-16)等。在具体药物及剂量的选择方面,不同国家和地区也存在一定的差异。目前,非转移性尤文肉瘤的首选化疗方案为VAC/IE方案(长春新碱、阿霉素和环磷酰胺与异环磷酰胺及依托泊苷交替使用),对于已发生转移的尤文肉瘤患者,推荐VAC方案(长春新碱、阿霉素和环磷酰胺),化疗总时长不能少于12周。


二、放射治疗现状及时机

尤文肉瘤是一种对放疗极为敏感的肿瘤,放疗是局部治疗尤文肉瘤的重要措施之一。尤文肉瘤的放疗包括局部放疗、半胸照射以及全身放疗等。目前对于原发肿瘤的根治性放疗应在VAC/IE化疗方案12周或VIDE化疗方案18周后开始。对拟边缘切除肿瘤考虑术前放疗,对巩固性化疗患者同时进行。术后放疗应在术后60天内开始,对巩固性患者同时进行。而原发于胸壁合并胸膜受累须进行1520Gy的半胸照射,然后继续对原发病灶行锥形(cone-downCD)照射。对于转移病灶应在全肺照射后行彻底化疗或转移灶切除根治术。在3040Gy照射下,尤文肉瘤体积便可迅速缩小,局部疼痛可减轻或消失,但高剂量照射(60Gy)不但不能减低肿瘤的局部复发,而且会增加放疗的并发症。对于一些难以手术切除部位,如骶骨的尤文肉瘤,放疗仍是重要的控制手段,并且肿瘤的大小和在接受放疗时的剂量可以用于预测局部控制。


三、外科手术方法及时机

骨盆尤文肉瘤最常见的发生位置是髂骨,其次是耻骨。骨盆尤文肉瘤的手术方式有局部切除及截肢,其预后与发生在长骨的尤文肉瘤相比较差。对于局限性尤文肉瘤,最佳手术方案是保证切缘干净的广泛性整块切除术,但术后无论切缘如何,目前均建议患者进行术后辅助化疗,广泛切除后化疗的持续时间为2849周,具体时间根据方案和剂量制订。正常情况下,无瘤切缘可以更好地保证良好的局部及全身控制,Sluga等对86例尤文肉瘤患者的研究结果分析提示,根治性广泛切除术后患者的5年无病生存率(5-year Disease-free Survival)60%,较边缘及病灶切除患者的5年无病生存率提高了20%Andreou等的研究发现边缘切除及扩大切除相比囊内切除,可以明显降低局部复发的情况。Kaçmaz等对1994年至2014年间的39例骨盆尤文肉瘤患者的分析显示,28例仅进行化疗或放疗的非手术患者的3年和5年生存率分别为41.4%26.1%,而接受新辅助化疗或放疗后进行手术干预的患者3年和5年生存率分别为53%35.4%(P0.777),该报道认为接受手术的患者生存率高于非手术患者,但该差异无统计学意义。这些研究表明,在进行骨盆尤文肉瘤手术时,在可能的条件下更彻底地施行切除手术,对于患者生存率会有所改善,但这些研究并未指出,术后的其它治疗措施是否可以减小肿瘤切除的范围,例如术后化疗或放疗。


四、其它治疗技术的尝试

骨盆尤文肉瘤在最终诊断时,体积通常很大,整块肿瘤切除重建时有较高难度及并发症发生率,通常会导致术后效果差。因此,Fan等尝试用原位整块微波消融(microwave ablationMWA)150余例骨盆肿瘤患者(其中包括骨盆尤文肉瘤患者)进行治疗,将微波天线阵列插入肿瘤块中发射电磁能,从而通过热凝诱导肿瘤细胞死亡,然后通过切割或刮除术去除松散的失去活力的肿瘤组织,效果良好,其认为局部微波诱发的高热治疗可以成为一种有效的替代方法。袁振超等报道了骨盆肿瘤患者应用原位微波消融术的临床疗效,其对15例骨盆骨肿瘤及骨转移瘤患者行原位微波消融术及肿瘤全部或部分切除术,术后得到了比较满意的肿瘤局部控制。


总之,骨盆尤文肉瘤有预后差、生存率低以及转移高风险的特征,其治疗仍然在尤文肉瘤治疗领域中具有挑战性。大剂量化疗联合局部控制干预,如手术治疗及放射疗法在一定程度上提高了患者的生存率,一些新的治疗策略使得患者有着更好的生存率及功能恢复。目前一些新兴的技术也在为骨盆尤文肉瘤的治疗提供新的思路,例如靶向治疗、3D打印技术和微波消融术等。在合理利用新兴技术的情况下,对骨盆尤文肉瘤患者进行多学科联合诊治,有助于治疗效果的提高和生存质量的改善。